L'anorexie et sa psychopathologie

Plan de l'article:

I- Epidémiologie
II- Les signes de conflits mental
III- Les signes somatiques
IV- Approche psychopathologique
V- Traitements
VI- Evolution

I- Epidémiologie

L'anorexie touche seulement une personne sur 100 000 dans l'ensemble de la population, mais une femme sur 200 entre 14 et 18 ans. Les hommes ne seraient concernés que dans 5 à 10% des cas (1 homme pour 9 femmes).
L'anorexie est définie comme:
* un refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et pour la taille
* une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale
* une altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou un déni de la gravité de la maigreur actuelle

On retrouve souvent chez les anorexiques des facteurs déclenchants. Parfois ils sont évidents mais souvent, ces traumatismes sont telles que l'anorexique les a refoulé. Cela devient alors une sorte d'obsession: l'anorexique veut savoir le "pourquoi". On peut remarquer cependant des facteurs qui serait à l'origine de l'apparition des troubles anorexiques:
* Séparation avec la famille
* Relation amoureuse
* Echec ou succès à un examen
* Abus sexuel subis
* Séparation avec une personne avec laquelle l'anorexique avait une relation très privilégiée (frère, meilleure amie...)

Il existe deux types d'anorexie:
    Le type restrictif:
Pendant l'épisode actuel d'anorexie, le sujet n'a pas, de manière régulière, présenté de crise de boulimie ni recouru aux vomissements procoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements)

    Le type avec crises de boulimie/vomissement ou prise de prugatifs:
Pendant l'épisode actuel d'anorexie, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.

L'âge de début moyen est de 17 ans, et l'évolution est très variable: cela va de l'épisode unique à une évolution longue entraînant de multiples hospitalisations.

L'anorexie fait partie des troubles addictifs, et se rapproche ainsi des troubles borderline, centré autour de la perturbation de l'image du corps. L'anorexie serait un combat contre une individualité qui s'évanouit.

II- Les signes de conflit mental
 

L'anorexique a une apparence trompeuse: douce, calme, agréable, intelligente, minimise (ou nie) ses troubles et assure qu'elle va se reprendre. Mais en parrallèle, elle présente certaines attitudes étranges vis-à-vis de la nourriture, de sa santé, et de son corps.

            1) Restriction alimentaire
La restriction volontaire est très rarement reconnue d'emblée, l'anorexique rationnalise sa restriction par des excuses prises au hasard et souvent sans fondement pour autrui: douleurs abdominales, ventre gonflé...
La restriction est souvent cachée à l'entourage par des manoeuvres témoignant d'un intérêt excessif pour la nourriture: l'anorexique fait la cuisine pour toute la famille par exemple. Mais parfois elle est exhibée fièrement par "ésthétisme".
On peut notamment repérer cette restriction par trois signes:
* L'anorexique mange peu, selectionne ses aliments
* L'anorexique provoque des vomissements post-pandriaux (après le repas)
* L'anorexique abuse des laxatifs, vomitifs, diurétiques et des lavements.

            2) Dysmorphophobie.
Cela se traduit dans le discours de l'anorexique par une peur intense et permanente de grossir. L'anorexique vise un idéal de minceur alors qu'elle est déjà très maigre. L'anorexique va alors se peser à chaque fin de repas, faire de nombreux régimes hypocaloriques et mesurer continuellement ses "rondeurs" (notamment les cuisses).

            3) Anosognosie.
Le déni des troubles se traduit notamment par une attitude d'indifférence face à la maigreur, elle éprouve même au contraire un sentiment de bien-être et de force contrastant avec sa maigreur. Cette sensation permet à l'anorexique de supprimer ses angoisses, son sentiment de vide et de dépression. Elle ne s'inquiète en aucun cas de son état de santé. Ce déni des troubles est bien sur à l'origine d'un retard dans le diagnostique et donc dans la prise en charge de la patiente.

            4) Hyperactivité.
L'anorexique pratique souvent un sport voire plusieurs, afin de perdre des calories (souvent non ingérées) et de prouver ses capacités de maitrise et d'ascétisme. Elles peuvent en mourir d'épuisement mais disent ne pas ressentir de fatigue ou de malaise. On associe souvent l'anorexie, qui est une addiction, à l'addiction au sport.

            5) Affectivitée limitée.
LA vie sexuelle est inexistante: absence d'activité masturbatoire, absence de désir sexuel. La sexualité est plutôt vécue sur un mode automatique ou pragmatique. Les contacts sociaux sont réduits mais grâce à internet par exemple, elles peuvent présenter une pseudo-adaptation sociale.

III- Les signes somatiques.

Les symptômes somatiques sont ceux d'un état carentiel:
    * signe de dénutrition
    * hypothermie constante, altérations dentaires
    * fontes musculaires, yeux enfoncés dans leurs orbites
    * peau violacée, froide et moite (problème de circulation)
    * cheveux ternes et secs, ongles striés, cassants
    * oedèmes de carences (aux chevilles)
    * visages ridés, creusés, effacement des fesses et des seins
    * constipation
    * tension artérielle basse, bradychardie par hypovolémie

IV- Approche psychopathologique.

            1) Les relations intra-familiales.

                a- situation de dépendance à l'égard de la mère:
Les désirs et les besoins de l'anorexique dépendent du regard des autres sur elle. Son amour-propre est en miroir du plaisir narcissique qu'elle procure à sa mère. La mère n'accepte pas l'existence d'un désir propre et spécifique de son enfant, elle projette sur sa fille l'image  d'une enfant imaginaire, de son imaginaire, enfant sans individualité propre.

                b- relation avec le père:  rejet ou rapprochement:
La relation de proximité, reproduisant celle à l'égard de la mère, est plus explosive en raison de la sexualisation, propre à l'adolescence. La reviviscence du conflit oedipien, dans cette agrégation familiale où les identités sexuelles et générationnelles sont mal définies, prend ici une place centrale. On retrouve souvent un effacement des barrières entre les générations: le couple parental se désagrège au profit des couples mère-fille et/ou père-fille. Les rapports de séductions sont souvent déplacés, ils ne s'instaurent plus à l'intérieur des couples officiellement constitués, mais ils ont lieu entre certains adultes et certains enfants -ou petits enfants - de la famille.Ce sont des couples qui traversent les générations.

                c- parentification des enfants:
Ces familles forment souvent un agrégat solide dans lequel ces personnes sont confinées et tenues au secret par peur des situations conflictuelles. Toute forme d'agressivité directe est évitée.
L'anorexique dénigre ses ascendants, elle souhaiterait ne pas avec ses ascendants là et être son propre géniteur. Quand la personne devient anorexique, de plus en plus maigre, il y a une mise à mort de son propre corps qui est parfois une volonté de revivre, tout en la déniant, la scène primitive.
Avec la confusion des identités respectives de chacun, les enfants doivent alors rassurer et conforter leurs parents dans un rôle de parent idéal.

            2) Anorexie et décorporation.

L’anorexique procède à une mise à mort de son propre corps, il s’agit d’un rejet de sa propre naissance, de la présentification d’une non-naissance, de la haine qu’elle ressent au sein de sa propre famille et même de sa propre mort. Il s’agit bien de rejeter ce corps pour symboliser la façon dont l’enfant s’est sentit rejetée. 

L’anorexique répond assez souvent à un traumatisme des relations d’objet précoce et à un vécu très difficile des images parentales elles-mêmes souffrantes, c’est pourquoi les parents d’anorexique ne sont pas d’accord pour faire une thérapie ni pour leur enfant, ni pour eux-mêmes. Ils connaissent les haines de leur famille et la honte qu’ils en éprouvent. On a donc de rares exceptions qui sont souvent dues à ce que l’un des deux parents souffrent un peu moins. Bien souvent, au début du traitement, les parents choisissent de rester dans le non-dit, ils sont dans l’aconflictualité, mais peuvent aussi se trouver dans la dépressivité, voire la mélancolie. C’est parce que l’anorexie touche à la mélancolie que l’on a des passages à l’acte suicidaire, notamment de la jeune anorexique qui refuse de s’alimenter.

 

            3) Fantasme de toute puissance et d'omnipotence.

L’anorexie apparaît comme une recherche paradoxale d’autonomie par l’utilisation de la maîtrise et de l’autorité. La jeune fille tente de destituer le pouvoir parental ou de la faire vaciller. La jeune fille prend une attitude de défi par rapport aux lois de la nature, mais c’est aussi par rapport aux parents car elle s’attaque à la source de vie que ses parents, et atteint ses parents en tant que source vitale. Ainsi, elle refuse l’hospitalisation, et n’y accède que contrainte et forcée. Elle idéalise de façon pathologique son propre corps. « être belle » pour l’anorexique signifie « être maigre » dans une recherche du corps maigre. Elle maîtrise au gramme près le poids de son corps et maîtrise sa forme  d’une façon extéroceptive, par contre, elle maîtrise aussi ses sensations intéroceptives dans la mesure où elle va parvenir à avoir des dégoûts à propos des aliments, ainsi qu'une diminution de la sensation de la faim (la faim est instinctuelle) → c’est comme si elle portait un anneau gastrique. Le résultat de tout cela, c’est que son corps perd ses formes féminines, comme si elle renonçait à la séduction, comme si elle renonçait à l’épreuve, au désir, comme si elle renonçait à toute relation interhumaine où la sexualité jouerait un rôle.

V- Traitements.

Il s'agit d'une urgence médico-psychiatrique. Plus on tarde à consulter, plus on ira vers une autonomisation, un auto-renforcement du symptôme et une identification totale de la patiente à ce dernier.
Dans la mesure du possible, il est important d'assurer une continuité de l'action thérapeutique par la même équipe.
La guérison est rarement obtenue pour une durée de traitement inférieure à 4 ans.

Pour les anorexies les plus légères, ou encore pour les formes de la maladie repérées à un stade précoce, le traitement ne nécessite pas d'hospitalisation. Il arrive toutefois que la gravité du tableau psychologique et de l'atteinte physique de la malade soit telle qu'une hospitalisation s'impose. Parfois même, la patiente devra être prise en charge de façon urgente dans un service de réanimation et alimentée par perfusion intraveineuse et sonde gastrique.
Dans le cas où il y a nécessité d'hospitaliser la patiente:

                   a-  séparation d'avec le milieu familial habituel:
Son but n'est pas répressif, mais elle permet à l'anorexique d'aménager avec ses parents une relation nouvelle, non conflictuelle et de s'ouvrir à d'autres modes relationnels.
La séparation a lieu lors d'une hospitalisation. Dans un premier temps, la patiente ne reçoit ni visite, ni correspondance, ni permission. En revanche, les activités thérapeutiques sont autorisées, sauf la gymnastique.

                    b-  surveillance du poids:
La pesée est quotidienne et surveillée.
En accord avec la patiente, deux contrats peuvent être établis:
    * un poids de levée d'isolement:  lorsque celui ci est dépassé,  les visites, le téléphone, les permissions et le courrier sont autorisées.
    * un poids de sortie d'hopital: lorsque celui ci est dépassée, la sortie est définitive.

                    c- réalimentation:
La réalimentation est progressive et les menus sont fait en collaboration avec une diététicienne. La prise des repas est surveillée ainsi que le dépistage des vomissements post-pandriaux dissimulés. Les diurétiques, laxatifs, vomitfs etc sont arrêtés.

                    d- entrevues fréquentes:
La collaboration thérapeutique avec les parents est indispensable. Les entrevues doivent permettre l'établissement d'une nouvelle relation avec leur enfant.
Il faut éviter les conduites d'emprise et de manipulation de la part de la patiente auprès de l'équipe soignante. En effet, la patiente tente de recréer les mêmes liens pathologiques que ceux qu'elle entretenait avec sa famille. Il faut donc absolument garder un lien entre les différents membres de l'équipe mais aussi avec la patiente.

Souvent on propose ainsi un traitement pluridisciplinaire, consistant en une rééducation nutritionnelle, avec assistance médicale, une psychothérapie individuelle cognitive ou comportementale (parfois analytique), et une thérapie familiale si la patiente a moins de 18 ans.

VI- Evolutions.

Statistiquement, 30 % des cas évoluent favorablement, pour un deuxième tiers, la guérison est incomplète (l'anorexie subsiste entrecoupée de phases boulimiques). Enfin, dans le dernier tiers des cas, on assiste à une aggravation des conséquences physiques et psychologiques de l'anorexie. 

A la longue les conséquences du refus alimentaire sont graves car face aux diverses carences, le corps se protège en ralentissant son métabolisme ainsi que certaines fonctions vitales. La production d'hormones thyroïdiennes décroît, la tension artérielle peut s'abaisser. Les organes vitaux comme le coeur et le cerveau peuvent être détériorés.

Chez les adolescentes en pleine croissance, les carences nutritionnelles ralentissent et parfois arrêtent le développement de l'anorexique. Ces dernières sont également néfastes à long terme : ainsi le manque de calcium prédispose l'anorexique à l'âge adulte à l'apparition de l'ostéoporose. Enfin, sur le plan psychologique l'anorexique peut dans les cas les plus préoccupants, s'enliser dans la dépression. La souffrance morale est alors de plus en plus intolérable et peut mener à la toxicomanie et au suicide. D'où l'importance d'une prise en charge à la fois précoce, étroite et prolongée.