I- Epidémiologie.

Quelques chiffres :
- en 1983, 2% de la population féminine était boulimique ;
- en 1990, 0.9% le sont ;
- actuellement, 2 % de la population féminine occidentale est touchée, on compte environ 226 000 femmes boulimiques en France et son incidence est en augmentation.
- une femme sur 3 serait sujette épisodiquement à des fringales boulimiques, 2,4% se feraient vomir et 2,7% useraient de laxatifs;
- 9 boulimiques sur 10 sont des femmes.

Ce trouble des conduites alimentaires est 10 fois plus fréquent que l’anorexie mentale chez les adolescents.

 La boulimie est un terme désignant les individus qui ont des épisodes impulsifs de suralimentation au cours desquels les personnes avalent quantité de nourriture pour « se remplir », sans choix particulier d’aliments et ayant des comportements de compensation par la suite (vomissements, laxatifs…).

 L’hyperphagie est à distinguer de la boulimie dans le sens où l’individu hyperphagique n’adopte pas après la suralimentation de comportements de compensation.

Ainsi, le boulimique conserve en général un poids normal, alors que l’hyperphagique se dirige le plus souvent vers l’obésité.

 Ainsi la boulimie est définie comme :
* des épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée
* la mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercices excessifs)
* un jugement porté sur soi-même indûment influencé par la forme et le poids du corps
* un trouble qui ne survient pas au cours d’une anorexie

 La boulimie survient en général à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte et souvent, elle commence pendant ou après une période de régime alimentaire restrictif. En effet, un régime, surtout s’il est rapide et vise un changement radical, risque alors de donner une dimension de déséquilibre physiologique, mais aussi transformer une mauvaise habitude en une tentative de maîtrise, avec un envahissement de l’existence et d’isolement sur le plan affectif et social. Le sujet devient dépendant de l’expérience particulière de la frénésie d’engloutissement de nourriture.

 L’évolution peut être chronique ou intermittente, avec des périodes de rémission alternant avec la reprise des crises de boulimie.

II– Les signes cliniques de la boulimie.

            1) Accès boulimique.

L’accès est parfois secondaire à des facteurs favorisants qui évoquent la séparation : deuil, rupture,événement sentimental, déménagement, changement professionnel.
On décrit classiquement trois phases dans le déroulement de l’accès :

1. Phase prodromique, d’excitation préalable :
Le sujet ressent une vague sensation envahissante et oppressante de faim accompagnée d’angoisse et d’irritabilité.

2. Accès proprement dit de boulimie :
L’accès boulimique est défini par une surconsommation alimentaire :
- Incontrôlable, impérieuse, irrépressible, irréversible ;
- De survenue brutale ;
- D’aliments hyper caloriques, peu protidique, facile à ingérer (de 3500 à 20 000 calories/accès) ;
- En cachette (chambre, cuisine, toilette) ;
- Accompagnée de plaisir ;
- Rapide (crise inférieure à deux heures) : voracités, absence de mastication allant parfois jusqu’à l’étouffement.

3. Fin de l’accès :
La fin survient lorsque la patiente n’a plus rien à manger, a mal au ventre, se sent étouffer, a une crise de dépersonnalisation ou lorsqu’elle est interrompue par un événement extérieur. Elle ressent parfois un soulagement transitoire ou plus souvent un profond malaise :
♦ physique : douleurs et pesanteurs abdominales, nausées, céphalées, fatigue intense ;
♦ psychique : honte, remords, culpabilité, mépris de soi-même, impression d’être difforme ou d’avoir perdu le contrôle de soi.
Cette sensation de malaise est suivie, pour y mettre fin, par une alcoolisation, par des vomissements provoqués puis réflexes, ou par la survenue d’un endormissement.

            2) Conduites boulimiques.

En dehors des crises, la patiente présente diverses préoccupations concernant la nourriture :
- Envie de nourriture, lutte pour y résister, peur de manque (stockage d’aliments) ;
- Stratégies d’évitement : évitement des lieux « à risque », absence d’argent sur soi, élimination des temps morts de la journée, évitement de la solitude, congélation systématique des aliments, absence d’aliments en conserves au domicile, etc.
- Préoccupation constante, obsédante de la nourriture :
- Langage, rêves, fantasmes de type « culinaires » ;
- Attirance pour la cuisine, les métiers de l’alimentation ;
- Obsession des régimes, recherche d’une minceur idéale, utilisation de laxatifs, de diurétiques, d’anorexigènes ;
- Refus de manger en compagnie ou à heures fixes ;
- Alternance de la peur de grossir et celle de ne plus pouvoir s’arrêter de manger.
Certaines conduites impulsives, à caractère « boulimique » sont fréquemment associées : achats d’objets, plus ou moins inutiles, collectionnisme de vêtements ou de bijoux, achats de livres, « boulimie sexuelle »….

III – Les signes somatiques selon le DSM-IV.

Le DSMIV définit la boulimie en exigeant la présence de 5 critères :
A. Survenue récurrente de crises de boulimie répondant aux deux caractéristiques suivantes :
        - absorption en une période limitée d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances;
        - Sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise ;
B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids : vomissements provoqués, utilisation de laxatifs ou de diurétiques, jeune, exercices physiques excessifs ;
C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent en moyenne deux fois par semaine pendant une durée de trois mois au moins ;
D. L’estime de soi es influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
E. Le trouble mental ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale. Les accès boulimiques ne doivent pas être secondaire à un trouble physique reconnu ; il est nécessaire d’éliminer les causes d’hyperphagie secondaires à des causes organiques : tumeur cérébrale (frontale), épilepsie partielle, syndrome démentiel, endocrinopathie.
On élimine aussi les hyperphagies secondaires à des pathologies psychiatriques : accès maniaque, schizophrénie, équivalent dépressif, équivalent névrotique.
On la distingue aussi d’autres troubles alimentaires :
♦ Grignotage : ingestion répétée de faibles quantités de nourriture en dehors des repas réguliers. Le grignoteur a souvent un aliment de prédilection (sucrerie, chocolat, aliments d’apéritifs, etc.). Il grignote en cachette, mais sans culpabilité.
♦ Hyperphagie : surconsommation alimentaire pendant le repas sans caractère incoercible, irrépressible, incontrôlable. Elle mène souvent à l’obésité, en particulier chez l’homme.

IV- Approche psychopathologique. (source http://tantale.org/)

La boulimie s'inscrit dans les troubles de type addiction. La compréhension de la psychopathologie sous-jacente (problématique de dépendance-autonomie) permet de reconnaître, au-delà des aspects symptomatiques manifestes, la réalité psychique de la patiente.

Depuis près d'un siècle, de nombreux auteurs (Janet 1908, Binswanger 1952, Couvreur 1991) ont mis en évidence le rôle de facteurs psychopathologiques tels que :

• Phobies,
• Névroses Obsessionnelle,
• Dépression,
• Tentatives de suicide.

Les liens avec la toxicomanie, l'alcoolisme chronique et la perversion ont également été mis en évidence. Certains auteurs vont jusqu'à discuter de cas de psychoses schizophréniques et maniaco-dépressives.

L'importance des difficultés d'attachement, à l'identification parentale et à l'organisation oedipienne sont sujet à controverse. Pour certains auteurs l'aspect psychosocial de la Boulimie est primordial, pour d'autres il n'est pas plus déterminant que d'autres facteurs.

De même, la place des aspects dépressifs et anxieux, et de leur lien avec l'impulsivité et les addictions sont sujet à discussion. On en arrive à parler de "pathologies complexes de la personnalité", bien que cela ne rende pas compte de la diversité des personnalités présentant des Boulimies.

Toujours est-il que de nombreux auteurs soulignent les similitudes entre les Troubles du Comportement Alimentaire et les conduites addictives, à savoir un "comportement procurant normalement plaisir et soulagement que le sujet ne peut ni maîtriser ni interrompre malgré ses conséquences négatives". L'idée de toxicomanie sans drogue de Fenichel est toujours d'actualité. Le concept de dépendance est d'ailleurs le seul facteur psychopathologique qui permette de relier la diversité des caractéristiques psychologiques, comportementales et relationnelles, des situations et de leur gravité.

V– Traitements.

Les indications d’hospitalisation sont rares, la majeure partie des patientes sont traitées en ambulatoire.
L’hospitalisation est indiquée pour les patientes présentant :
- Un risque suicidaire élevé en rapport avec un effondrement dépressif sévère ;
- Un désordre hydroélectrique majeur ;
- Une résistance au traitement ambulatoire ;
- Une recrudescence débordante des accès boulimiques.

            1) Psychothérapies.

Les psychothérapies cognitives et comportementales peuvent être utilisées.
Le but d’une thérapie comportementale est de traiter le comportement, l’attitude globale, vis à vis dela nourriture, et non le symptôme. Cette attitude est, en général, liée à des facteurs déclenchantsspécifiques qui perpétuent le symptôme et, par le soulagement procuré lors de la crise, le renforcent.La thérapie comportementale est, le plus souvent, ambulatoire (95 % des cas). Elle dure environ 3 à 6mois et nécessite environ 10 à 20 séances.

La thérapie cognitive est utilisée conjointement à la thérapie comportementale. Elle a, principalement pour but, de permettre une restructuration cognitive en identifiant et en corrigeant les idées erronées gouvernant la conduite alimentaire en général et les crises boulimiques en particulier (distorsions cognitives).
Une rééducation nutritionnelle et diététique, en rapport avec les habitudes alimentaires du sujet et de son statut pondéral, doit systématiquement être mise en place. Le thérapeute fait aussi appel aux techniques de renforcement de l’image de soi, à travers toutes les initiatives positives mises en place par la patiente et les réussites obtenues sur elle-même.
Plusieurs types de relaxations peuvent aider à diminuer l’anxiété avant les repas ou les crises boulimiques entre les repas.
La psychothérapie analytique a une place essentielle dans le traitement au long cours des patientes.
Elle est de type classique (cure type) ou d’inspiration psychanalytique dans les autres cas. La difficulté de la psychothérapie des patientes boulimiques est considérable, attachement massif et labile au thérapeute, conduite de fuite, « boulimie » de thérapeutes, vécu abandonnique, évitement permanent du risque dépressif concomitant d’un début de prise de conscience.
La psychothérapie doit privilégier « le soutien narcissique, le renforcement du moi, la restauration des
capacités hédoniques à l’interprétation des conflits » (Jeammet).

            2) Traitements médicamenteux.

En raison de l’implication de la sérotonine dans les conduites impulsives et dans la freination de l’absorption alimentaire, la classe de psychotropes la plus utilisée est celle des antidépresseurs sérotoninergiques : fluvoxamine (Floxyfral ® : 300 mg/j), fluoxétine (Prozac ® : 20 à 60 mg/j)…Il est important de signaler, tout particulièrement dans cette pathologie, l’effet positif de la prescription d’un placebo (20 à 50 % d’efficacité).

VI – Evolution et pronostic.

            1) L’évolution

Elle est le plus souvent marquée par :
- des troubles du cycle menstruel ;
- une hypertrophie des parotides (par ingestion brutale d’hydrates de carbones, par vomissements).
Les conséquences des vomissements répétés comportent des risques d’alcalose, hypokaliémie, déshydratation extra-cellulaire, d’atteinte stomatologique irréversible (atteinte de l’émail dentaire, caries, gingivites ), des risques d’ulcération buccale, pharyngée, oesophagite, reflux, gastrite.
L’évolution peut également se faire vers l’apparition de conduites suicidaires, toxicomaniaques, des épisodes dépressifs.

            2) Pronostic

Près de 30 % des boulimiques demeurent boulimiques. Pour P. Jeammet, la boulimie est « une conduite durable qui a tendance à s’auto-entretenir et même à s’auto-renforcer… ».
On retrouve fréquemment une dimension dépressive sous-jacente.
L’adaptation sociale des patientes boulimiques serait plus altérée que celle des patientes alcooliques et comparable à celle des patientes atteintes de dépression sévère.